Rétinopathie diabétique

Le diabète est une « micro-angiopathie », c’est-à-dire que les petits vaisseaux vont souffrir silencieusement de cette présence massive de sucre (glucose).

La rétinopathie diabétique est une maladie des vaisseaux de la choroïde à l’origine d’une « ischémie » (manque d’oxygène). Cette ischémie va être centrée sur la rétine la plus interne, au contact du vitré et résulter de modifications vasculaires jusqu’au terrible stade de la production de nouveaux vaisseaux à l’origine des catastrophes pour l’oeil.

La rétinopathie diabétique est une cause très fréquente de cécité à travers le monde.

L’examen de référence est le fond d’œil mais il peut être dépassé aujourd’hui par un cliché grand angle de la rétine.

Œdème maculaire

L’œdème maculaire est la cause la plus fréquente de cécité en cas de diabète chez l’adulte.

L’hypertension artérielle est un facteur aggravant.

L’œdème maculaire est donc un épaississement de la macula. Comme la macula est cette zone centrale de la rétine capable de voir précisément, au centre et en couleur, le retentissement est important.

L’examen de référence est l’OCT (pour Optical Coherence Tomographie) qui permet de mesurer l’épaisseur de la macula pour le dépistage, la surveillance et guider le traitement mais aussi pour rechercher d’autres causes.

Dépistage de la rétinopathie diabètique

En Bourgogne, le travail de coordination de madame le Professeur Creuzot-Garcher (CHU Dijon) et l’ensemble du travail des médecins et des ophtalmologistes de la région permet une organisation du dépistage de la rétinopathie diabétique avec le succès qu’on lui connaît.

C’est très satisfaisant de se rendre compte qu’on ne voit pratiquement plus de formes sévères, cette position est très confortable pour le corps médical, se placer dans une démarche de dépistage et de soins des formes précoces.

Le protocole de dépistage comprend un examen du fond d’œil annuel et un OCT de la macula. 

Laser panphotocoagulation

Le traitement laser de la rétine a révolutionné l’évolution catastrophique de la rétinopathie diabétique.

Il consiste en une action multiple : destruction du lit des photorécepteurs, augmentation de l’oxygénation des tissus à la face externe de la rétine mais aussi à la face interne.

La séance de laser rétinien, avec un laser ancien et mal reglé, est habituellement douloureuse et est à l’origine de la mauvaise presse du « laser ».

Pour éviter les douleurs, il convient d’utiliser des lasers à diodes, récents, dits « ultrafast » lasers, avec effet thermique limité.

Le secret est de limiter la durée d’exposition sans modifier la puissance, autrement dit de profiter de l’effet « photocoagulation » et éviter la « thermocoagulation ».

Avec les derniers modèles de laser, il est aussi possible de travailler sur plusieurs points en même temps pour limiter la durée d’une séance de laser de panphotocoagulation.

Vous craignez de souffrir lors de vos séances de photocoagulation ?

Les injections intravitréennes

La révolution dans le traitement de l’œdème maculaire de la rétinopathie diabétique est sans aucun doute l’idée d’injecter des corticoïdes in situ dans l’œil et plus tard des antiVEGF (le même produit que pour la DMLA) qui est très efficace aussi.

Le traitement agressif d’une rétinopathie diabétique proliférante comprend une injection intravitréenne d’antiVEGF souvent unique, le temps de finir la panphotocoagulation impérative.

Le traitement agressif d’un œdème maculaire comprend des injections intravitréennes d’antiVEGF, de corticoïdes retard, nombreuses. La panphotocoagulation doit être débutée.

La voie de vitrectomie

La révolution de la chirurgie de la rétine par voie de vitrectomie à la pars plana a permis de sauver des yeux de diabétiques porteur de la sévère hémorragie intravitréenne ou du gravissime décollement de rétine tractionnel, complications sévères de la rétinopathie diabétique dite « proliférante ».

Cette voie d’abord est aussi un moyen d’aborder chirurgicalement l’interface vitréo-maculaire dans le cadre d’un œdème maculaire répondant mal au traitement médical.

La thèse de médecine du Docteur Garnier porte sur ce sujet précis.

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