Le dépistage
La DMLA, Dégénerescence Maculaire Liée à l’Age, est une cause fréquente de cécité, plutôt chez l’adulte.
La « macula » correspond à la zone la plus centrale de la rétine sensorielle, capable de voir au centre, de façon précise et en couleur.
Le tableau présenté est une dégradation anatomique cicatricielle de la macula.
La perte de fonction engendre une perte d’acuité visuelle, ou une déformation des lignes droites, ou une tache centrale ou encore une modification de la vision des couleurs.
Ces manifestations signent une atteinte maculaire, et ce, quelque soit l’origine de la maladie.
La dégradation cicatricielle de la macula est multifactorielle : elle est liée aux UV, au « stress oxydatif », l’âge, le tabac, la malnutrition et est même d’origine ethnique (pigmentation).
L’aboutissement de cette cicatrice chronique (à l’image de la peau brulée par le soleil) crée une « atrophie » : c’est la forme dite « sèche » de la maladie. La prévention seule est efficace et correspond à la correction des facteurs favorisants.
Une forme dite « humide » existe, à proprement parler « exsudative ». Il s’agit d’une prolifération sur la macula atrophique cicatricielle de la prolifération d’un « néo-vaisseau », c’est-à-dire d’un petit amas vasculaire qui pousse à tort sous la rétine maculaire. Cette forme était catastrophique avant l’arrivée des injections d’antiVEGF.
Le dépistage est donc très important, mais le plus important est d’avoir accès en urgence à une consultation d’ophtalmologie équipée d’un OCT, sur place, pour un diagnostic immédiat.
Il n’est pas nécessaire de prendre RDV devant une symptomatologie évoquant une atteinte maculaire devant l’urgence de la situation.
Les examens
L’examen du fond d’œil reste un examen de référence. Mais il est bien sûr dépassé par un simple cliché photographique de la rétine. On peut voir par exemple facilement une petite hémorragie sur la rétine.
L’examen diagnostique étant l’OCT (pour « Optical Coherence Tomography » : une imagerie en coupe de la rétine par interférencemétrie).
Les coupes OCT montre la présence de signes indirects sur la rétine de l’exsudation, cette fuite de liquide sous la rétine.
La présence de signes exsudatifs est une indication à l’injection intra-vitréenne d’anti-VEGF.
La surveillance de l’efficacité des injections est faite par clichés photographiques simples et par OCT. La récidive d’une exsudation implique une nouvelle injection et un nouveau calendrier de surveillance.
L’accès immédiat au plateau technique comprenant un OCT est primordial.
La disponibilité de la consultation et de ces examens est la clé du traitement.
Les injections intravitréennes
On a injecté massivement dans un globe des médicaments, à l’époque pour soigner par antiviraux des cas sévères de rétinopathies virales lors de l’épidémie de SIDA, il y a une vingtaine d’années, ces stades sévères se voyant moins aujourd’hui.
Des antibiotiques d’abord, puis des corticoïdes ensuite, … et une voie thérapeutique nouvelle était née.
La révolution récente, moins de 10 ans, vient des anti-VEGF, le bevacizumab (AVASTIN®, Roche®) qui a été détourné de son utilisation initiale comme adjuvant anti-cancéreux.
Le succès immédiat tranchait avec l’inefficacité du reste de la gamme thérapeutique.
L’efficacité sur la vie des patients tranchait avec son coût dérisoire.
Rapidement, les meilleurs laboratoires de la planète ont produit des doses injectables de cette famille de médicaments : Pfizer®, Novartis®, Bayer®…
Aujourd’hui, les produits ne se comparent plus sur leur efficacité mais sur leur durée d’action : 1 mois pour le LUCENTIS®, plutôt 2 mois pour le EYLEA®, ce qui permet d’envisager un tout autre calendrier de surveillance et d’injection, et correspond à la demande des patients, bien sûr, mais aussi des ophtalmologistes qui sont submergés par cette cohorte de patients toujours plus nombreux. Chaque nouvelle molécule apportant une avancée considérable.
On attend des injections dites « retard » comme il existe déjà avec les corticoïdes, afin d’améliorer encore la durée d’action. On se prend à rêver aujourd’hui de 2 injections par an par œil…
La manne financière de ces produits phares, (Novartis®) a permis d’investir massivement dans la recherche et le développement de nouvelles molécules proches et on attend rapidement des évolutions dans cette voie thérapeutique : des médicaments « in situ ».
Le dépistage
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